มหาวิชชาลัยภูมิปัญญาชุมชนท้องถิ่น
ใบสมัครเข้าเรียนหลักสูตร
การวิเคราะห์ชุมชนและทุนทางสังคม ออนไลน์
(เป็นรายวิชาในหลักสูตรศิลปศาสตรบัณฑิต สาขา
ผู้ประกอบการสังคม)
1.
ชื่อ
นามสกุล
£ นาย / MR £นางสาว / MISS £นาง / MRS. £อื่น ๆ/Other
………….............................................
(ภาษาไทย-บรรจง) ………………………………………………………………………..........................
(ภาษาอังกฤษ-พิมพ์ใหญ่)
.............................................................................................................................
2. เกิดวันที่ ....... เดือน
.....................................พ.ศ...................
อายุ...........ปี
สัญชาติ........................ ศาสนา.......................
3. เลขประจำตัวประชาชน £-££££-£££££-££-£
4. ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ .................... หมู่ที่ ......
ซอย..........................................ถนน .................................... ......................
แขวง/ตำบล
..................................................... เขต/อำเภอ
................................ จังหวัด
......................................................
รหัสไปรษณีย์
...........................
5. โทรศัพท์...................................
โทรสาร.................................โทรศัพท์มือถือ ......................................................................
E-Mail Address ………………………………………………………………....................................................................
6. สถานที่ทำงานในปัจจุบัน เป็นสมาชิกกลุ่ม
องค์กรชุมชน ดังนี้
£ กลุ่ม องค์กร เครือข่าย
.........................................................................................................................................
ที่ทำการ
...........................................................................................................................................................................
โทรศัพท์
.........................................................โทรสาร
............................................e-mail ................................................
7. เอกสารประกอบการรับสมัคร (ในกรณีที่ไม่พร้อม
ให้ส่งตามมา)
£ ใบสมัคร พร้อมกรอกข้อความครบถ้วน และรูปถ่าย
1 นิ้ว 1 ใบ
£ สำเนาแสดงผลการศึกษา (Transcript) หรือสำเนาหลักฐาน(ม.ปลาย)หรือแสดงวุฒิการศึกษาชั้นสูงสุดที่เรียน
£ สำเนาบัตรประชาชน หรือบัตรประจำตัวข้าราชการ
£ สำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ นามสกุล (ถ้ามี)
£ สำเนาทะเบียนบ้าน
£ ใบรับรองจากองค์กร กลุ่ม เครือข่าย
ที่ยืนยันแสดงความเป็นผู้นำหรืออาสาสมัครของชุมชน
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าหลักฐานและเอกสารต่าง
ๆ ที่นำมาประกอบการสมัครข้างต้น เป็นเอกสารที่ถูกต้องตรงกับความเป็นจริงทุกประการ
ลงชื่อผู้สมัคร
........................................................................
(..............................................................................)
วันที่
........... เดือน ......................พ.ศ. ............................
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น